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Muchos pacientes diagnosticados de espondilolistesis ístmica vienen asustados a la consulta porque creen estar abocados a la cirugía… Sin embargo, por muy espeluznantes que puedan ser las pruebas radiológicas, la decisión de operar se toma siempre basándose en los síntomas. Mientras que ninguna estructura neural esté en riesgo de perder su función (y para eso ya tienen que exisitir síntomas neurológicos francos) la cirugía es un arma con exclusiva repercusión sobre la calidad de vida. Por tanto, si no existe un deterioro actual de la calidad de vida, la cirugía puede esperar.

La espondilolistesis ístmica origina dos tipo de síntoma en razón de dos mecanismos diferentes. Por un lado está el dolor local lumbar causado por la inestabilidad en la zona. La espondilolistesis se desarrolla como consecuencia de una fractura bilateral (nunca congénita) que separa el cuerpo vertebral de su arco posterior. Esta fractura (llamada espondilolisis) deja sin «freno» al cuerpo vertebral, que se desplaza hacia delante respecto del cuerpo inferior, cizallando el disco y perdiendo los límites normales de movilidad en el segmento. El dolor local es un síntoma subjetivo y cada paciente lo vive y lo tolera de una forma diferente, así que la decisión de operar en razón del dolor lumbar, realmente la tiene que tomar el paciente, quien debe decidir cuánto dolor es capaz de soportar. Por supuesto que antes de esa decisión, el paciente debe seguir un programa de potenciación muscular dirigido por un especialista en actividad física y salud, ya que en muchas ocasiones, el extra de estabilidad proporcionado por la musculatura es suficiente para eliminar el dolor.

Por otra parte están los síntomas neurológicos (hormigueos, dolor ciático o debilidad). Éstos sólo ocurren cuando las raíces nerviosas están comprimidas o a tensión. La cizalladura del disco genera un estrechamiento del agujero de salida del nervio (podemos ver la comparación entre un agujero normal y otro listésico en la imagen). En casos con grado mayor de II, especialmente en niños y adolescentes en que el desplazamiento se ha producido en un corto espacio de tiempo, también puede quedar traccionado el nervio S1, causando una ciática tan intensa que obliga a caminar con las rodillas semiflexionadas. La decisión quirúrgica en estos casos puede ser más clara, aunque unos hormigueos tolerables tampoco son indicación directa de cirugía.

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Y en caso de cirugía, ¿qué tipo de operación es aconsejable? Aunque no hay fórmulas magistrales para la cirugía y todo depende de la experiencia y preferencia de cada cirujano, una forma muy clara de disminuir el índice de fracaso de la fusión ósea es la utilización de implantes intersomáticos (fusiones circunferenciales ó 360º). Hay bastante controversia respecto a la necesidad de reducir el desplazamiento. En listesis de pequeño grado no es imprescindible reducir para conseguir buenos resultados. Es más importante corregir la pérdida de altura discal que siempre asocia una pérdida de curvatura lumbar. Sin embargo, en grandes desplazamientos es deseable mejorar el perfil reduciéndo al menos un 50%. No es raro que después de una reducción importante del desplazamiento, el paciente presente ciática intensa durante semanas. Desaparece sola, pero es necesario mantener la neuromodulación y analgesia suficientes para la comodidad del enfermo.

Resumiendo, si la calidad de vida no está afectada desde el punto de vista del paciente, la cirugía es innecesaria. De hecho no es inusual que las vértebras acaben soldándose por si solas antes de que aparezcan síntomas graves. Y no lo olviden, antes de pensar en quirófano busquen un buen entrenador personal.