Estabilización interespinosa. Una técnica lumbar muy útil de la que se ha abusado.

Los dispositivos interespinosos, como medio de estabilización de la columna lumbar, aparecieron hacia finales de los 90, pero se popularizaron en la primera década del siglo. Existen multitud de ellos en diversos materiales (titanio, peek, silicona) implantables con diversas técnicas (abierta o percutáneamente, con resección o con respeto del ligamento supraespinoso).

En el momento actual, es muy común la asociación de algún implante de este tipo a cualquier cirugía lumbar que, en términos generales, no precisaría ningún tipo de implante, por ejemplo las estenosis del receso lateral (canal estrecho parcial) o las hernias discales simples, como fórmula para "prevenir" una futura inestabilidad. Esta práctica, no siendo reprobable per se, tampoco está fundamentada en ninguna recomendación o evidencia científica y, aunque no aumenta los riesgos de la técnica quirúrgica, tiene algunas desventajas como el aumento leve del riesgo de infección o la remodelación ósea que provoca en los huesos donde se apoya, perdiéndose el efecto espaciador para el que originalmente se implanta.

Numerosos fracasos de estos implantes se deben a una mala selección de pacientes. La sencillez de implantación es un atractivo para el sobreuso y en no pocas ocasiones se ha intentado abaratar o simplificar la cirugía cuando lo que en realidad hacía falta era otro tipo de solución más agresiva. Lo más habitual es que el paciente tome la decisión final de optar por una cirugía sencilla y barata o por otra más cara y compleja, pero quizá más resolutiva. Sin embargo, no siempre el paciente está en condiciones de optar. Por tanto, la profesionalidad y experiencia del cirujano son cruciales. Un profesional siempre le explicará los motivos por los cuales es aconsejable alguna técnica de este tipo.

En general, las indicaciones en las que estos implantes resultan más útiles son:

• Inestabilidad monosegmentaria (un solo disco) sin estenosis (estrechez) y con hiperlordosis (pérdida de altura únicamente en la parte posterior del disco). Se trata de corregir la insuficiencia del disco con un riesgo quirúrgico muy bajo. Generalmente se utilizarán implantes de silicona (como DIAM), dada su menor tendencia a la remodelación ósea y la mejor integración de su cubierta textil al entramado cicatricial, emulando un ligamento natural.

• Estenosis leve de canal en paciente anciano. El objetivo es tensar el ligamento amarillo, por lo general el causante de la estenosis por el plegamiento que sufre como consecuencia de la pérdida de altura discal. Dado que el disco ha perdido altura globalmente, la tensión aplicada en la zona posterior causa cifosis (inversión de la curva normal), por lo cual se desaconseja su uso en más de dos espacios, ya que puede empeorar el equilibrio de la espalda. Puede ser útil un implante de tipo percutáneo (como Aperius o In-Space), ya que minimiza la agresión quirúrgica, consiguiendo un alivio temprano, aunque la durabilidad del resultado es incierta por el problema de la remodelación ósea. De ahí que no deba considerarse en pacientes jóvenes.

• Estenosis grave de canal. Generalmente se da en pacientes ancianos, siendo en todo caso necesaria la descompresión del canal, retirando por completo el ligamento amarillo. Tras la retirada del ligamento puede ser más seguro un implante autoestable que no pueda migrar fácilmente durante la fase de cicatrización, a pesar de que obligue a resecar el ligamento supraespinoso (Coflex)

• Protección del segmento adyacente (montajes híbridos). En algunos casos en los que es necesaria la fusión quirúrgica de uno o más discos, casi todos los pacientes "saben" que el disco siguiente acumulará riesgo de sufrir y romperse por el exceso de trabajo que realizará. Este "saber" tan extendido, no es ni mucho menos un dogma; de hecho, hay mucha controversia acerca de la verdadera causa de la degeneración del disco adyacente, que en ocasiones es por evolución natural y en otros casos por mala implantación del sistema rígido. En los casos en que resulte necesario proteger el disco adyacente con este tipo de dispositivos (discos con cierto grado de degeneración previa), mi elección personal sería nuevamente DIAM, ya que la durabilidad del efecto es mayor.