XLIF, DLIF, LLIF. Diferentes nombres para una técnica lumbar en auge.

Todos estos acrónimos hacen referencia a una técnica de fusión lumbar por vía lateral mínimamente invasiva. No es que exista un interés en evitar la unificación de la terminología, sino en evitar demandas por patentes y marcas... Pero si nos centramos en lo importante, que es la técnica en sí, tengo que decir que espero grandes cosas de ella. En el momento actual todavía es una técnica poco extendida, en parte por la reticencia de muchos cirujanos a cambiar de hábitos, sobre todo si están contentos con sus resultados, también por una fama exagerada de técnica con riesgo neurológico y probablemente en parte porque no puede ser utilizada para cualquier indicación. Sin embargo, como veremos, tiene muchas más ventajas que inconvenientes.

Ventajas de la técnica

En comparación con los abordajes posteriores, la vía lateral es muy poco agresiva con la musculatura espinal, ya que no es necesario despegarla de las vértebras. En este sentido, debido a que el acceso se realiza por el retroperitoneo, un espacio natural que conduce directamente a la columna lumbar, disminuye el traumatismo y el sangrado, acelerando la recuperación posquirúrgica y permitiendo tratar a pacientes de edad avanzada.

Al contrario que la vía posterior, permite un vaciado muy exhaustivo del disco enfermo y la habilitación de una gran área para injerto óseo, mejorando la estabilidad de los implantes y la tasa de fusión efectiva, al mismo tiempo que evita violar el canal raquídeo. Además, el mayor tamaño de los implantes y del acceso al disco permiten una descompresión indirecta del canal por retensado de ligamentos y mayores correcciones angulares, que resultan ideales para el tratamiento de deformidades. Todo ello con incisiones muy pequeñas.

Comparado con los abordajes por vía anterior evita la manipulación de los grandes vasos abdominales, minimizando el riesgo de sangrados graves, así como el riesgo de infertilidad por daño del plexo hipogástrico.

Inconvenientes y riesgos

El principal inconveniente técnico es que no permite el acceso a todos los discos lumbares. El último disco (L5-S1) rara vez puede ser alcanzado por esta vía, por tanto, si existe una afectación del mismo, habrá que decidir si se combina con otra técnica o se prescinde de ésta. La decisión dependerá del tipo de patología y del objetivo del tratamiento.

También habrá que tomar una decisión previa sobre si XLIF será practicado como técnica única o asociada a fijación posterior complementaria. Esto dependerá entre otras cosas de la calidad de hueso y del tipo de patología. Afortunadamente, en la actualidad están disponibles cajas XLIF autoestables, que evitan el uso de sistemas complementarios, no obstante, algún soporte posterior de tipo percutáneo puede aumentar mucho la resistencia del montaje, bien es verdad que alargando el tiempo quirúrgico.

El daño más frecuente, pero intrascendente, se debe al traumatismo del psoas cuyas fibras deben ser separadas para alcanzar el disco. Abordajes a 3 ó más niveles debilitan la flexión de cadera durante unos días.

Otro riesgo presente en los niveles lumbares altos y torácicos (también puede emplearse la técnica a este nivel) es la perforación pleural, que obligará a implantar un drenaje durante unos días, para resolver el neumotórax.

Pero el riesgo más temido es la lesión de las raíces lumbares, que atraviesan el músculo psoas en su curso hacia el nervio ciático, especialmente a nivel L4-5. Este tipo de lesión puede ocasionar una debilidad permanente de la pierna y más frecuentemente una pérdida de sensibilidad en alguna zona de la extremidad. Sin embargo este riesgo puede ser minimizado mediante monitorización intraoperatoria con potenciales evocados motores y reduciendo al mínimo el tiempo de retracción del psoas.

Usos

Como cualquier técnica de fusión, la fusión lumbar lateral puede emplearse en casi todos los procesos que requieren una estabilización definitiva de la columna, pero tiene especial interés en 3 supuestos, aunque no dejan de buscarse nuevas opciones:

Patología discal que no precise un acceso al canal raquídeo. Si no es necesario entrar en el canal, pero es conveniente un soporte anterior de la columna (espacio discal), XLIF tiene claras ventajas sobre PLIF o TLIF, evitando riesgo de lesiones neurales, fibrosis o fístulas de líquido cefalorraquídeo.

Fracaso de una fusión posterior previa. XLIF evita volver a acceder a la zona previamente operada, eliminando el riesgo de lesiones debidas a la distorsión anatómica de origen cicatricial.

Deformidad lumbar. XLIF permite grandes correcciones bidimensionales con incisiones y traumatismo impensablemente pequeños cuando se compara con la tradicional vía posterior. Es útil tanto en la escoliosis degenerativa del adulto, donde mejora las perspectivas de resultado en edades avanzadas, como en la espondilolistesis de cualquier etiología, hasta grado II.

Nuevas indicaciones. Debido a su baja agresividad, se está ensayando el uso de XLIF en patologías complejas que anteriormente requerían grandes abordajes toraco-lumbares u osteotomías posteriores, como por ejemplo las fracturas y tumores vertebrales o los desequilibrios graves del perfil sagital.

Recuperación postquirúrgica

La recuperación tras una cirugía XLIF está claramente relacionada con el número de niveles intervenidos y con la edad del paciente. En general, las cirugías de 1 y 2 niveles tienen un postoperatorio llamativamente benigno, con estancias de 24h en muchas ocasiones. En cambio las cirugías de 4 niveles, que generalmente son practicadas en pacientes mayores, con deformidades y alcanzando niveles torácicos, pueden requerir estancias superiores a los 4 días.

Conclusiones

XLIF es una técnica quirúrgica de columna muy útil y debería ser incluida en el armamentario común de los cirujanos, ya que puede mejorar el pronóstico en determinados casos, difíciles de resolver con otros abordajes tradicionales. Como ha ocurrido con muchas otras técnicas, su uso indiscriminado puede resultar en un inmerecido descrédito. No obstante, es esperable que el número de indicaciones crezca en los próximos años.