Fibrosis lumbar: prevención y tratamiento

Ahora que ya conocemos el mecanismo de formación y acción de la fibrosis perineural, podemos extendernos en las formas de prevención y tratamiento que han ido apareciendo desde que se sospecha de su influencia en el fracaso de la cirugía lumbar.

MÉTODOS DE PREVENCIÓN

La prevención sólo puede realizarse durante el acto quirúrgico. La primera medida es minimizar la agresión: pequeñas heridas, pequeños accesos, manipulación controlada de las estructuras, evitar en lo posible el acúmulo de sangre y los agentes extraños como cera o hemostáticos, etc. Con esto se consigue que las reacciones inflamatorias y cicatriciales del organismo sean más adecuadas.

Una vez terminado el procedimiento quirúrgico hay dos cosas que los cirujanos han considerado útiles como preventivos: aplicar sustancias inhibidoras y aislar la raíz nerviosa de los tejidos que originan la fibrosis, especialmente del músculo y las venas epidurales cauterizadas durante la cirugía, mediante agentes no adherentes.

Como fármacos inhibidores de la respuesta celular, los más ampliamente usados son los corticoides. Al frenar la reacción inflamatoria, además de conseguir una analgesia muy deseable para el paciente postoperado, disminuyen las reacciones cicatriciales. También se ha experimentado con pequeñas dosis de citostáticos e inmunosupresores (más conocidos por su uso en tumores y transplantes), aunque estas sustancias parecen aumentar el riesgo de infecciones, por lo que su uso no está estandarizado.

En el capítulo de las barreras antifibrosis, el primer elemento que se usó (y se sigue usando) con relativo éxito, es la propia grasa del paciente, obtenida del tejido subcutáneo. Posteriormente la industria ha desarrollado diferentes geles y membranas aislantes que se usan hoy en día con normalidad, si bien ninguno tan barato como la grasa autóloga. Lo cierto es que no se han realizado ensayos clínicos que avalen la validez de estos métodos, pero la tendencia actual es un incremento progresivo de su uso.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO

Una vez que se sospecha de la fibrosis como causante de los síntomas postoperatorios, la fisioterapia debe ser la primera acción. En este apartado se incluyen los estiramientos isquiotibiales progresivos para elongar el nervio ciático y hacerlo más tolerante a las actividades cotidianas. También los medios físicos de antiinflamación profunda como láser o microondas pueden ayudar.

Cuando la sintomatología es rebelde se pueden intentar las infiltraciones radiculares selectivas o la epidurolisis con corticoides y agentes antifibrosis como la hialuronidasa, generalmente practicadas en Unidades de Columna o Unidades de Dolor Crónico. Una técnica más avanzada es la epiduroscopia, que consiste en navegar por el espacio epidural con una cámara de fibra óptica y despegar las adherencias del nervio mediante acciones mecánicas, farmacológicas o con radiofrecuencia. La epiduroscopia se realiza en escasos Centros, debido a la dificultad que entraña y a la incertidumbre que suscitan en la comunidad médica sus resultados.

Otra forma de controlar los síntomas sin actuar directamente sobre la fibrosis es insensibilizar parcialmente el nervio de manera que no transmita señales dolorosas. Esto se consigue con radiofrecuencia pulsada.

Finalmente, cuando otros métodos han fracasado, técnicas paliativas del dolor como la neuroestimulación medular o la implantación de dispositivos automáticos de infusión (bomba de morfina intratecal) pueden ser el último escalón.