Hernias discales foraminales y extraforaminales

No todas las hernias discales son iguales ni requieren el mismo tipo de tratamiento o la misma aproximación quirúrgica. La localización más común de una herniación discal es el interior del canal raquídeo. En el siguiente muestrario de resonancias magnéticas podemos observar las distintas localizaciones de las hernias discales con respecto al canal espinal.

Los abombamientos globales (B) y las hernias centrales (C) tienen menos riesgo de causar ciática, ya que las raíces nerviosas sólo van tensas a su salida por los laterales del canal. En el centro del canal, las raíces descendentes de la "cola de caballo" van laxas y se adaptan a casi cualquier desplazamiento o estrechez del canal.

Probablemente, las hernias más quirúrgicas son las subarticulares (D), que comprometen el nervio justo antes de su salida por el receso lateral del canal.

Pero las hernias foraminales (E) y extraforaminales (F) son casos un poco especiales por varias circunstancias. En primer lugar son muy infrecuentes. Probablemente representen menos del 10% de las hernias discales. Reciben su nombre de su estrecha relación con el foramen neural, espacio groseramente tubular a través del cual la raíz nerviosa sale del canal neural hacia los tejidos blandos para formar el plexo lumbosacro y posteriormente el tronco ciático.

También son un caso especial porque afectan a la raíz saliente en lugar de a la raíz descendente. Por ejemplo, en el típico caso del nivel L4-L5, la raíz afectada por una hernia del canal es L5, en su curso descendente hacia el siguiente foramen, mientras que tanto una hernia foraminal como una extraforaminal, afectarán a la raíz L4, con una distribución del dolor diferente.

En cuanto a su pronóstico y tratamiento, este tipo de hernias también tienen un comportamiento diferente al de las otras hernias más comunes. Salvo que se trate de hernias muy voluminosas que causen parálisis o un dolor extremadamente incapacitante, con la suficiente paciencia, la mayoría de estos casos se resuelven sin cirugía. Con un tratamiento adecuado, es probable que antes de 3 meses el dolor haya desaparecido o sea muy tolerable.

También la cirugía es diferente en estos casos, ya que los abordajes tradicionales a través del canal no permiten controlar visualmente la lesión y su extirpación. Cuando la cirugía es necesaria, el acceso no se realiza a través de la línea media de la espalda, sino ligeramente lateralizado a través de la musculatura, para acceder directamente al foramen. Este tipo de abordaje tiene sus implicaciones, ya que conduce directamente a una parte muy sensible del nervio que es el ganglio neural. La excesiva manipulación del ganglio, a veces necesaria para el despegamiento de la hernia, puede ocasionar pérdida de sensibilidad o malestar (dolor neuropático) en alguna zona cutánea. Por tanto es muy recomendable intentar el tratamiento conservador antes de aventurarse con la cirugía.